Fokussierte Unternehmensführung im Gesundheitswesen

Über die Autoren Boaz Ronen, Professor für Technologiemanagement an der Universität Tel Aviv, ist international anerkannt als Berater und hat in zahlreichen Projekten die Fokussierte Unternehmensführung sowie die Methoden und Philosophie der Theory of Constraints in Hochtechnologie, Gesundheitswesen, öffentlicher Verwaltung und Industrie erfolgreich eingeführt. Joseph S. Pliskin lehrt als Professor für Health Care Management an der Ben Gurion Universität des Negev und an der Harvard School of Public Health. Shimeon Pass ist Experte in der Anwendung der Philosophie und Werkzeuge der Fokussierten Führungsmethode und der Theory of Constraints in Hightech-, Industrie-, Dienstleistungs-, Handels- und gemeinnützigen Organisationen. Vorwort von Donald Berwick, Professor an der Harvard University, ehemaliger Leiter des Institute for Healthcare Improvement und Gesundheitsberater von US-Präsident Barack Obama.

Inhalt
Vorwort 13
Einleitung 19
Über die Autoren 23
Teil 1
Die dynamischen Rahmenbedingungen der
Unternehmensführung im Gesundheitswesen 27
1 Aktuelle Rahmenbedingungen in Gesundheitswesen und Wirtschaft 29
2 Führungsgrundsätze in einer dynamischen Umwelt 35
3 Paretoprinzip, Fokustabelle und Fokusmatrix 47
Teil 2
Neue Ansätze der Unternehmensführung 57
4 Constraintsmanagement.
Die Fokus-Schritte der Theory of Constraints 59
5 Constraintsmanagement unter Engpassbedingungen 79
6 Constraintsmanagement unter den Bedingungen
eines Marktconstraints 97
7 Der fokussierte Gegenwartsbaum 111
8 Führungskonflikte lösen 121
9 Das Effizienzsyndrom 129
10 Das Übel langer Reaktionszeiten 133
11 Reaktionszeiten senken 143
12 Das Konzept des Vollständigen Kits 163
13 Kennzahlen und Unternehmenssteuerung 173
14 Folgen von Fluktuationen, Schwankungen
und Unsicherheit für das System 183
15 Die Übel der traditionellen Kostenrechnung 195
16 Marketing, Kostenrechnung und Preisbildung
in Entscheidungsprozessen 201
17 Qualitätsmanagement und Prozesskontrolle 213

Teil 3
Strategie und Wertschöpfung 225
18 Wertschöpfung in Organisationen des Gesundheitswesens 227
Teil 4
Zusammenfassung 245
19 Fallstudie
Die Notfallambulanz des Guard Mountain Hospital 247
20 Unsere Überzeugungen und Führungsgrundsätze 257

Literaturverzeichnis 267
Index 271

Einleitung Wie kann ein Krankenhaus die Reaktionszeit in der Notaufnahme erfolgreich um 40 Prozent senken, gleichzeitig die medizinische Qualität verbessern und dabei mit den bereits vorhandenen Ressourcen auskommen? Wie lässt sich der Durchsatz eines Operationssaals mit den bestehenden Ressourcen um 20 Prozent steigern? Warum hindern traditionelle Methoden der Kostenrechnung Krankenhäuser und Health Maintenance Organizations (HMOs) daran, bessere betriebswirtschaftliche Entscheidungen bei Preisgestaltung, Kalkulation, Investitionen und der Frage der Eigenfertigung oder Fremdbeschaffung zu treffen? Wie lassen sich bessere Entscheidung fällen? Warum untergraben Leistungskennzahlen bisweilen die Wertschöpfung? Wie kann durch kostengünstiges Beseitigen von Engpässen der Durchsatz ohne großen Aufwand erhöht, die Reaktionszeit verkürzt und die Qualität verbessert werden? Warum führen Personalaufstockungen und höhere Investitionen in Organisationen des Gesundheitswesens meist nicht zu Verbesserungen? Diese und weitere Themen stehen im Zentrum dieses Buches über die Führung von Organisationen im Gesundheitswesen. Das Buch sollte für alle Führungskräfte in jeder Organisation des Gesundheitswesens wertvoll sein, in Krankenhäusern, HMOs, Labors, Gesundheitsministerien, Kliniken, Krankenversicherungen und Behörden. Es bietet praktische Erfahrung und Werkzeuge sowohl für Mitarbeiter mit Führungsaufgaben wie auch für die Belegschaft. Außerdem wird dieses Buch gleichermaßen nützlich sein für andere gemeinnützige und gewinnorientierte Organisationen, sei es im öffentlichen und privaten Sektor, in Dienstleistung oder Industrie. Das Hauptthema dieses Buches ist folgendes: Man kann mit denselben Ressourcen viel mehr Durchsatz, kürzere Reaktionszeiten und bessere Qualität erreichen, indem man geeignete Werkzeuge und Methoden anwendet. Das Buch bietet eine systemorientierte Sichtweise und behandelt Probleme der Leistungsmessung, Ablaufsteuerung, Qualität, Kostenrechnung, Preisgestaltung und vor allem der Wertschöpfung und Wertverbesserung. Wir hoffen, dass nach der Lektüre des Buches jedes Mitglied einer Organisation im Gesundheitswesen in der Lage sein wird, Sofortmaßnahmen einzuleiten, die die meisten Leistungskennzahlen der Organisation verbessern. Zahlreiche Kapitel stellen einfache Werkzeuge für effektivere Führung und Steuerung vor. Dutzende Praxisbeispiele erfolgreicher Anwendungen begleiten diese Werkzeuge. Kapitel 18 hilft dabei, Werttreiber zu identifizieren und leitet Entscheider an, wo und wann verschiedene Wertschöpfungskomponenten eingeführt werden sollten. Das Wie wird im Detail in den vorangehenden Kapiteln behandelt. Kapitel 19 stellt einen integrierten Ansatz vor, der viele der einfachen Werkzeuge, die im Buch vorgestellt werden, nutzt und auf den realen Fall eines größeren öffentlichen Krankhauses anwendet. Das Schlusskapitel hilft Führungskräften, die wichtigsten und einfach umzusetzenden Themen zu identifizieren und vorrangig zu behandeln. Das Buch behandelt die Anwendung von Methoden wie der Theory of Constraints, die Systeme, etwa Operationssäle und Notaufnahmen, schnell verbessern. Es zeigt, auf welche Weise einfache Werkzeuge wie Fokustabelle, Fokusmatrix oder das Konzept des Vollständigen Kits und Paretoanalysen den Durchsatz erhöhen, die Reaktionszeit verringern und im Gesundheitswesen Wert schaffen können. Unsere weitreichenden Erfahrungen mit der Systemverbesserung im Gesundheitswesen und die Untersuchung aktueller Verbesserungsergebnisse in dutzenden Organisationen, Stationen und Kliniken zeigen, dass sich mit diesen Methoden der Durchsatz, etwa in Operationssälen, um 10 bis 20 Prozent erhöhen und die Reaktionszeiten, etwa in Notaufnahmen und Kliniken, um 20 bis 40 Prozent senken lassen und zwar unter Einsatz der vorhandenen Ressourcen. Natürlich soll dieses Buch auch ein Lehr- und Handbuch sein für die Ausbildung in der Unternehmensführung im Gesundheitswesen, insbesondere in der Ablaufsteuerung und Betriebsführung in Organisationen und Programmen des Gesundheitswesens, für Studenten im Haupt- wie im Grundstudium. Es wird auch in verwandten Fachrichtungen wie Sozialarbeit, Psychologie und allen verwandten Gesundheitsberufen von Bedeutung sein. Das Buch basiert auf unseren umfangreichen Erfahrungen mit der Anwendung und erfolgreichen Einführung aller im Buch vorgestellten Elemente in Gesundheitssystemen. Es spiegelt auch unsere umfangreiche Lehrtätigkeit mit Führungskräften und Studenten in verschiedenen Programmen wieder, wie Master of Business Administration (MBA), Executive MBA, Management im Gesundheitswesen an Fakultäten für Öffentliches Gesundheitswesen. Unsere Erfahrung umfasst dabei die Universitäten Harvard (School of Public Health), Columbia (Graduate School of Business), New York (Stern School of Business), Tel Aviv (Betriebswirtschaftliche Fakultät), Boston (School of Management), Ben Gurion Negev (Fakultät für Gesundheitswesen, Betriebswirtschaftliche Fakultät), verschiedene Kellog-Programme (Northwestern University) weltweit und die SDA Bocconi in Mailand. Wir planen, dieses Buch als einziges Lehrbuch in unseren Kursen zu verwenden. Tausende Führungskräfte und Studenten sind im vergangenen Jahrzehnt mit diesen Ansätzen vertraut gemacht worden, indem sie die beschriebenen Methoden aktiv angewandt und an unseren Lehrveranstaltungen oder Seminaren teilgenommen haben. Viele erfolgreiche Anwendungen zeugen davon. Wir haben Projekte mit diesen Methoden erfolgreich geleitet und auf diese Weise sowohl kurz- als auch langfristig wirksame Ergebnisse erzielt. Unser Buch stellt viele Fallstudien und Praxisbeispiele vor, die starken positiven Einfluss auf zahlreiche Organisationen hatten. Unser Ansatz ist anwendungsorientiert und nutzt moderne Methoden der Unternehmensführung. Einerseits ist es kein typisches quantitatives Lehrbuch über Prozesssteuerung, andererseits auch kein Buch über das Verhalten von Menschen und Gruppen in Organisationen. Es ist zweck- oder betriebswirtschaftlich orientiert (oder beides) und zielt auf unmittelbare und erhebliche Verbesserungen in Organisationen des Gesundheitswesens ab. Wir möchten die wertvollen Beiträge von Shany Karmy, Sarah Miller und Gali Ronen sowie Gabriela Stoffel würdigen.

Vorwort Für Organisationen des Gesundheitswesens ist dieses Buch von außerordentlicher Bedeutung. Als Jahrhundert stolzen Fortschritts haben die 1900er Jahre die Medizin sicher auf eine eigene wissenschaftliche Grundlage gestellt. Ein beispielloses Wachstum des Fachwissens in Pharmazie, Chirurgie, Untersuchungsmethoden und Radiologie hat am Krankenbett immer schneller Nutzen geschaffen, und dieser Fortschritt hält weiter an. Die treibende Kraft hinter diesen Verbesserungen war vor allem die Verbindung der Medizin mit anderen Wissenschaften: Molekularbiologie, Physik, Materialwissenschaft, Genetik etc. Der intensive Austausch zwischen Medizin und Statistik, Epidemiologie, Entscheidungsanalyse und neuen Bewertungsverfahren der klinischen Epidemiologie legte im späten zwanzigsten Jahrhundert die Grundlage für die Anwendung neuen Wissens. Bei der Entwicklung von Regelwerken und Versorgungskonzepten im öffentlichen Gesundheitswesen kamen außerdem Ökonometrie und Psychologie zum Einsatz, hier leitete das richtungweisende Rand Health Insurance Experiment eine neue Ära der Forschung im Gesundheitswesen ein. Dieses Muster kann so interpretiert werden, dass das Gesundheitswesen Fortschritte in zwei Richtungen gemacht hat – zum einen innerhalb der Disziplinen, zum anderen dort, wo sich diese überschneiden. Beide Richtungen des Fortschritts waren wichtig, aber jeder der mit diesen intellektuellen Annäherungsversuchen vertraut ist, weiß, dass die Entwicklung der Wissenschaft auf dem zweiten Weg – an den Überschneidungspunkten – langsamer und schwieriger war. So erforderte beispielsweise die Einführung von Molekularepidemiologie, Statistik und Ökonomie in das Gesundheitswesen Weitblick, eine starke Führung und den Willen, Risiken einzugehen. Brücken zwischen Denkströmungen zu bauen, die bis dahin keinerlei Berührungspunkte aufwiesen, gelingt nur unter Einsatz von Übersetzungsleistung, mit Geduld und Respekt gegenüber Fremden und Grundlagen sowie dank Dritter als Geldgeber, die bereit sind, die Begegnungsstätten mit Risikokapital auszustatten. Ich kann mich gut erinnern, dass ich Professor Pliskin, einen der Autoren dieses Buches, zum ersten Mal unter der Schirmherrschaft des damaligen Dekans der Harvard School of Public Health, Howard Hiatt, traf; Hiatt müsste in jeder Geschichte des Gesundheitswesens als einer der mutigsten und erfolgreichsten Begründer von Überschneidungspunkten genannt werden. Obwohl sein formeller Hintergrund tief in der klassischen Forschung in klinischer Onkologie und Molekularbiologie, verwurzelt war, in den 1950er Jahren ein allgemein anerkanntes formales Forschungsgebiet, gelangte Hiatt zu der Einsicht, dass Fortschritt für das Gesundheitswesen als System – welches durch Fehler, hohe Kosten, irrationale klinische Methoden und vor allem soziale Ungleichheit zutiefst gestört ist – auf neue wechselseitige Beeinflussung zwischen Gesundheitswesen und anderen Wissensgebieten, die bis dahin mit klinischer Behandlung wenig zu tun hatten, angewesen sein würde. An der Harvard School of Public Health gründete Hiatt ein Zentrum für die Evaluierung klinischer Methoden und erregte Interesse und Aufmerksamkeit bei einigen jungen (und nicht mehr ganz so jungen) Außenseitern, darunter bekannte Persönlichkeiten wie die Professoren Fred Mosteller, Benjamin Barnes und Howard Frazier und andere die noch auf der Suche nach akademischen Nischen waren, etwa Milton Weinstein, Harvey Fineberg, Duncan Neuhauser, Shan Cretin, Emmett Keeler, Mark Rosenberg und ich. Joe Pliskin, der bereit und fähig war, neue Verbindungen zwischen Operations Research und Gesundheitswesen zu etablieren, arbeitete bald mit uns zusammen. Das neue Zentrum und seine erfahrenen Unterstützer senkten das Risiko der gemeinsamen Erforschung eines neuen Gebietes nahezu auf Null. Junge Statistiker oder Ökonomen mussten wenig Risiko eingehen, um ihre Bereiche zu verlassen und stetig und produktiv mit jungen Klinikern zusammenzuarbeiten, die ihrerseits in gleicher Weise bereit waren, sich mit Forschungsinhalten zu beschäftigen, die ihren in der Klinik verwurzelten Kollegen nur schwer vermittelt werden konnte. Aber es machte Spaß, wir hatten Erfolg, und in jener Zeit wurden in Harvard und anderenorts die Grundlagen einer neuen Welle aus klinischer Epidemiologie, Kosten-Wirkungs-Analyse, Entscheidungsanalyse und Erforschung des Gesundheitswesens gelegt, die in den folgenden Jahrzehnten zur Reife kommen sollte. Einer dieser Überschneidungspunkte florierte aus meiner Sicht allerdings nicht wie erforderlich. Aus mir unverständlichen Gründen fand die Unternehmens- und Betriebsführung – die quantitativen und systemorientierten Methoden, die in diesem Buch so kenntnisreich vorgestellt werden – nicht den Halt im Gesundheitswesen, den andere verwandte Wissenschaften – Ökonomie, Statistik, ja sogar Psychometrie – schnell erlangten. So sind psychometrische Messinstrumente (wie der SF-32 und seine Abkömmlinge) heute weit verbreitet, gleiches gilt für die Akzeptanz evidenzbasierter Medizin und in den Vereinigten Staaten finden sich vielerorts Zentren für Gesundheitsökonomie. Die parallele Erkenntnis, dass in der operativen Unternehmensführung und verwandten Bereichen der Kern für wichtige Einsichten und die Grundlage für Veränderungen liegt, reifte jedoch nicht in ausreichender Weise. Glücklicherweise haben systemorientierte Wissenschaftler wie Ronen und Pliskin – absolute Experten in ihren Bereichen – ihr tiefes Interesse am Gesundheitswesen beibehalten und ihr stetig erweitertes Wissen und Können zum Nutzen des Gesundheitswesens eingesetzt. Wichtig war ebenfalls, dass neue Generationen von Systemtheoretikern ihre Grundlagenarbeit vorantrieben und begannen, ihre eher komplexen Einsichten in einer Art und Weise zu erklären, die auch die technisch weniger Bewanderten verstehen konnten: Goldratt, Senge und andere. In der Zwischenzeit hat das Gesundheitswesen in vielen Bereichen Fortschritte gemacht, aber in anderen ist es mehr und mehr in Schwierigkeiten geraten. Explodierende Kosten, eine zunehmend zersplitterte Behandlung, Unterbrechungen und ein zunehmendes Gefühl der Frustration bei den Mitarbeitern sind Symptome, die sich nicht nur in den Vereinigten Staaten sondern in fast allen entwickelten Ländern finden lassen. Unsere Autoren haben ihrem Buch ursprünglich den Untertitel „Mit den gleichen Ressourcen mehr erreichen“ gegeben, und das ist genau der Kern des Problems, mit dem sich im beginnenden einundzwanzigsten Jahrhundert fast alle Gesundheitssysteme und Organisationen beschäftigen müssen. Und es sind gerade die hier vorgestellten Kompetenzfelder, die für dieses Problem in Zukunft den größten Verbesserungshebel versprechen. Die Konzepte, die wir im Gesundheitswesen benötigen, um „mit den gleichen Ressourcen mehr zu erreichen“, sind keineswegs einfach. Sie Menschen wie mir zu erklären, bedarf jener Eleganz des Denkens, die Ronen und Pliskin in jahrzehntelanger Lehrtätigkeit verfeinert haben. Aber die Nachrichten sind gut: die Konzepte sind reif, es gibt Lehrer, und die Nachfrage hat deutlich zugenommen. Es bedarf lediglich eines weiteren Schrittes – eines großen aber nicht unmöglichen – damit Führungskräfte im Gesundheitswesen erkennen, dass, so wie die verantwortungsvolle medizinische Behandlung in jüngster Zeit ihr Interesse an bewertender klinischer Wissenschaft und deren Anwendung erforderte, die nun nötige, vorsichtige und angemessene Systementwicklung ihr Interesse an den besten Aspekten der modernen Systemtheorie und deren Einsatz notwendig macht – Ideen wie die Theory of Constraints, die Konzentration auf Durchlaufzeiten, und vollständig neue Blicke auf Verschwendung und Effizienz, wie sie in diesem Buch dargestellt werden. Ideen, deren Zeit gekommen ist, werden uns hier von Lehrern dargeboten, die bereit sind, uns bei deren Realisierung zu helfen. Man darf die großen Herausforderungen in der Führung und Steuerung von Organisationen nicht unterschätzen, welche die notwendigen Veränderungen mit sich bringen, aber der mögliche Nutzen ist immens. Mein enger Kollege und Freund Tom Nolan, selber ein meisterlicher Denker in Systemzusammenhängen, spricht seit einigen Jahren von der Notwendigkeit, die Systemwissenschaft im Gesundheitswesen zu „würdigen“, so dass wir für Patienten und Gemeinschaft daraus Vorteile ziehen können. Interessierte Führungskräfte werden keine Quelle zum Studium moderner Systemtheorie finden, die würdiger oder verständlich ist als die vorliegende. Es ist Zeit, ihr Wissen anzuwenden. Donald M. Berwick