Das erklärte Ziel des Projekts zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation war es, die Pflegedokumentation auf ihre wesentlichen Inhalte zu reduzieren, damit den Pflegekräften mehr Zeit für die Bewohner bleibt. Dazu kommen noch die Anerkennung und Bestätigung Ihrer eigenen fachlichen Kompetenz als Pflegekraft! Das sind die Ziele der vereinfachten Pflegedokumentation nach dem neuen Strukturmodell, bei dem der Pflegeprozess auf vier Phasen reduziert wird ( Abb. 1).

1. Strukturierte Informationssammlung (SIS®) - Hier wird die Sichtweise des Bewohners bzw. dessen Angehörigen mit der fachlichen Einschätzung der Pflegefachkraft konkretisiert kombiniert. Nach der Eigeneinschätzung des Bewohners folgen die sechs Themenfelder sowie die Risikomatrix, die beide von der Pflegefachkraft auszufüllen sind.

2. Individueller Maßnahmenplan (auf der Grundlage der SIS®).

3. Berichteblatt. Hier werden Abweichungen vom Maßnahmenplan dokumentiert sowie aktuelle Ereignisse – auch durch weitere Beteiligte an der Pflege und Betreuung).

4. Evaluation. Jede Einrichtung legt individuelle Evaluationsdaten fest und verwendet dazu die Erkenntnisse aus SIS®, Maßnahmenplan und Berichteblatt.2

3.1 Die Themenfelder der SIS®

In der SIS® wird die fachliche Perspektive in insgesamt sechs pflegebezogenen Themenfeldern (Tab. 8) erfasst. Sie ähneln tatsächlich den Modulen des BI und das hat seinen Grund: Den Modulen des BI lag bereits eine wissenschaftliche Analyse von bekannten Instrumenten zur Erfassung von Pflege- und Hilfsbedarf zugrunde. Die Experten entschieden sich daher dafür, entlang der sieben bzw. acht Module des BI nunmehr fünf bzw. sechs für das SIS® pflegerelevante Kontextkategorien zu bilden:

1. Kognition und Kommunikation

2. Mobilität und Beweglichkeit

3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

4. Selbstversorgung

5. Leben in sozialen Beziehungen

6. Haushaltsführung (nur ambulant)3

Tab. 8: Themenfelder der SIS® im Überblick

3.2 Die Risikomatrix

Die SIS® soll eine umfassende Darstellung und Orientierung der Gesamtsituation des Pflegebedürftigen ermöglichen. Mit der Risikomatrix, die an ihrem Schluss steht, erfolgt nun eine Risikoeinschätzung im Ankreuzverfahren. »Die Risikomatrix hat die Funktion einer fachlichen ›Befunderhebung‹ durch die Pflegefachkraft und erfordert je nach Ergebnis zusätzlich eine Entscheidung zum weiteren Vorgehen. Das Prinzip der Abkehr des schematischen Einsatzes von Checklisten und Erhebungsinstrumenten im Strukturmodell hat den Vorteil, dass Risiken und Phänomene nun im konkreten Zusammenhang mit dem Befund in den Themenfeldern betrachtet werden. Pflegerische Probleme der pflegebedürftigen Person werden nicht mehr isoliert (›nebeneinander pro Risiko‹), sondern im Hinblick auf ihre Gesamtsituation (im Überblick) wahrgenommen und eingeschätzt.«4

Tab. 9: Die praktische Anwendung der Risikomatrix im Überblick

3.3 Der Maßnahmenplan

Was lange Maßnahmenplanung hieß, heißt inzwischen etwas kürzer nur noch »Maßnahmenplan«5. Für diesen Maßnahmenplan wurde im Strukturmodell kein verbindliches Dokument zur Verfügung gestellt. Jede Pflegeeinrichtung bzw. ihr Pflege- und Qualitätsmanagement hat einen solchen Maßnahmenplan festzulegen. Basis dabei sind die Erkenntnisse aus der SIS®.

Folgende Inhalte können in den Maßnahmenplan einbezogen werden:

• Darstellung von Wünschen, Vorlieben, Ritualen etc.

• Festlegung von sich wiederholenden Maßnahmen in den Bereichen der Grundpflege, Betreuung und Hauswirtschaft

• Maßnahmen aus dem Risikomanagement oder deren Beobachtung

• Hinweise zu zusätzlichen Betreuungsleistungen

• Maßnahmen zur Behandlungspflege

• Hinweise zur Pflegeorganisation oder vereinbarte individuelle Unterstützung für definierte Situationen6

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2 Vgl. Beikirch, E. & Rose, M. (2014). Projekt »Praktische Anwendung des Strukturmodells – Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation in der ambulanten und stationären langzeitpflege«. Abschlussbericht. Berlin/Witten. S. 11 ff.

3 Vgl. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/s/strukturierte-infor-mationssammlung-sis-als-element-des-strukturmodells.html

4 Die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten sowie Bevollmächtigte für Pflege (2017). Informations- und Schulungsunterlagen zur Einführung des Strukturmodells in der ambulanten, stationären und teilstationären Langzeitpflege. Version 2.0, S. 49 Im Internet: https://www.ein-step.de/schulungsunterlagen/schulungsunterlagen/ [Zugriff am 14. Februar 2018]

5 Vgl. Arbeitsgruppe technischer Implementierungsleitfaden, FINSOZ e.V., Projektbüro Ein-STEP und DVMD e.V., Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen (Version 1.4), www.ein-step.de, Berlin, Juni 2017

6 Vgl. Der Bevollmächtigte der Bundesregierung für...