Kursbuch Palliative Care. Angewandte Palliativmedizin und -pflege

1. Grundlagen der Palliativmedizin 36
1.1. Von der Hospizidee zur Palliativmedizin 36
1.2. Definitionen 36
1.3. Historische Entwicklung 37
1.3.1. Ursprünge der Hospiz- und Palliatividee 37
1.3.2. Geschichte der Palliativmedizin in Deutschland 38
1.4. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 39
1.5. Grundlagen palliativmedizinischen Handelns 40
1.6. Mythen und Fakten 41
1.7. Anhang: Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland 43
2. Versorgungsstrukturen 47
2.1. Organisation Palliativmedizin und Hospiz 47
2.2. Ambulante Versorgungsstrukturen und Definitionen 49
2.3. Definitionen stationärer und tagesstationärer Hospiz- und Palliativ-Einrichtungen 54
2.4. Gibt es eine bedarfsgerechte palliativmedizinische Versorgung im ambulanten Sektor? 57
2.5. Neue Versorgungsstrukturen in der Palliativmedizin 57
2.5.1. 75. Konferenz der Gesundheitsminister der Länder 2002 57
2.5.2. 79. Konferenz der Gesundheitsminister der Länder 2006 58
2.5.3. Empfehlung der DGP zur Struktur der Versorgung von Palliativpatienten 58
2.5.4. Der aktuelle Stand der Dinge 58
2.5.5. Die Organisation der SAPV 61
3. Lebensqualität in der Palliativmedizin 67
3.1. Der Begriff "Lebensqualität" 67
3.2. Definitionen 68
3.3. Lebensqualität des Palliativpatienten 69
3.3.1. Zufriedenheitsparadox 70
3.3.2. Response-Shift 70
3.4. Lebensqualität aus der Sicht unterschiedlicher Berufsgruppen im multidisziplinären Team 70
3.5. Messung von Lebensqualität 71
3.6. Einige Ergebnisse der Lebensqualitätsforschung 73
3.7. Hilfen zur Verbesserung der Lebensqualität 73
3.7.1. Würde 74
3.7.2. Hoffnung 74
4. Kommunikation 78
4.1. Kommunikationsmodelle: die personenzentrierten Einstellungen in der Begleitung sterbender Menschen 78
4.1.1. Warum benötigen wir einen personenzentrierten Ansatz in der Sterbebegleitung? 78
4.1.2. Die personenzentrierten Einstellungen in der Sterbebegleitung 79
4.1.2.1. Kongruenz, Authentizität 79
4.1.2.2. Bedingungsfreie positive Wertschätzung 80
4.1.2.3. Einfühlendes Verstehen, Empathie 81
4.1.3. Selbstauseinandersetzung der Begleiter mit Sterben und Tod 83
4.1.4. Hilfen für die beruflichen Helfer 84
4.1.5. Die drei personenzentrierten Haltungen nach C. Rogers - Zusammenfassung 85
4.2. Kommunikation im Team 87
4.2.1. Team 87
4.2.1.1. Die Entwicklung eines Teams, die Positionen seiner Mitglieder und die Dynamik zwischen ihnen 87
4.2.1.2. Teamfähigkeit 88
4.2.2. Kommunikationsstil erfolgreicher Teams 88
4.3. Teamarbeit 90
4.3.1. Der Teambegriff im Bereich Palliative Care 90
4.3.2. Teamarbeit und Palliative Care in der Organisationslogik des Unternehmens 92
4.3.3. Einstiegsfragen zur Teamarbeit 93
4.3.4. Phasen der Entscheidungsfindung 93
4.3.5. Die Rolle der Teamleitung 94
4.3.6. Kooperatives Arbeiten im Team 94
4.4. Interdisziplinarität 95
4.4.1. Warum Interdisziplinarität und Interprofessionalität? 95
4.4.2. Was ist Interdisziplinarität? 95
4.4.3. Wer arbeitet interdisziplinär und interprofessionell zusammen? 97
4.4.4. Welcher Art sind die gesetzlichen Vorgaben? 97
4.4.5. Fazit 98
4.5. Die Rolle des Arztes 98
4.6. Ehrenamt im Palliative-Care-Team 103
4.6.1. Ehrenamt: Die Schwierigkeit der Definition 104
4.6.2. Struktur und Finanzierung der Hospizarbeit in Deutschland 105
4.6.3. Vorbereitung und Ausbildung Ehrenamtlicher in der Hospizarbeit 105
4.6.4. Modell der Krankheitsbewältigung und -bearbeitung 106
5. Aufklärung 112
5.1. Grundlagen 112
5.1.1. Rechtliche Grundlagen 113
5.1.2. Unterschiedliche "Wirklichkeiten" im Aufklärungsgespräch 113
5.1.3. Was macht die Mitteilung der Wahrheit so schwierig? 114
5.1.4. Kommunikative Kompetenz 115
5.1.5. Hoffnung 115
5.2. Kontext und Kenntnisstand 116
5.3. Gesprächsrahmen 116
5.4. Abklärung des Informations- und Kenntnisstands und der Bedürfnisse des Patienten 116
5.4.1. Herausfinden, was der Patient weiß 116
5.4.2. Herausfinden, was der Patient wissen möchte 116
5.5. Vorwarnen und Übermitteln der schlechten Nachricht 117
5.6. Umgang mit emotionalen Reaktionen des Patienten 118
5.7. Abschluss des Gesprächs 118
5.8. Dokumentation 118
5.9. Aufarbeitung im Team 120
5.10. Das Sechs-Punkte-Protokoll SPIKES 120
5.10.1. Setting (Situation) 121
5.10.2. Perception (Patientenwissen) 122
5.10.3. Invitation (Informationsbedarf) 122
5.10.4. Knowledge (Kenntnisvermittlung) 122
5.10.5. Empathy (Emotionen wahrnehmen) 122
5.10.6. Summary (Strategie und Zusammenfassung) 123
5.10.7. Voraussetzungen für eine angemessene Aufklärung 123
5.11. Fortbildung 124
6. Ethik und Recht 125
6.1. Entscheidungen am Lebensende – Überblick 125
6.1.1. Klarere Definitionen neu gefasst 125
6.1.2. Euthanasie und Lebenswert? Historie, nationaler und internationaler Kontext 126
6.1.2.1. Historie 126
6.1.2.2. Internationaler Kontext 126
6.1.2.3. Mehr statt weniger Medizin: Palliativmaßnahmen 126
6.1.3. Deutsche Entwicklungen und Diskussionsstand 127
6.1.3.1. Entwürfe zum Patientenverfügungsgesetz 2006-2009 127
6.1.3.2. Bundesratsdebatte zur aktiven Sterbehilfe in 2008 127
6.1.3.3. Das neue Patientenverfügungsgesetz 128
6.1.3.4. Das "Putz"-Urteil 128
6.1.3.5. Ärztliche Beihilfe zum Suizid 129
6.1.3.6. Garantenstellung 131
6.1.4. Ethisch und rechtlich erlaubte palliative Vorgehensweisen 132
6.1.4.1. Beendigung/Nichteinleitung von Maßnahmen 132
6.1.4.2. Palliative Sedierung 132
6.1.5. Patientenverfügungen 132
6.1.6. Interdisziplinäre Entscheidungsfindung 133
6.2. Patienten äußern ihren Willen 133
6.2.1. Möglichkeiten der Willensbekundung 134
6.2.2. Vorsorgevollmacht 134
6.2.3. Patientenverfügung 134
6.2.4. Betreuungsverfügung 135
6.2.5. Bewertung 136
6.3. Patientenwillen eruieren und dokumentieren 136
6.3.1. Ärztliche Beratung und Aufklärung 136
6.3.2. Ärztliche Dokumentation 137
6.3.3. Aufbewahrung 137
6.4. Den Patientenwillen umsetzen 138
6.4.1. Den tatsächlichen Willen im Gespräch feststellen 138
6.4.2. Den vorausverfügten Willen feststellen 138
6.4.2.1. Wirksamkeit einer Vorsorgevollmacht 138
6.4.2.2. Verbindlichkeit einer Patientenverfügung 138
6.4.2.3. Umsetzung einer Patientenverfügung in Kombination mit einem Gespräch mit einem bevollmächtigten Ansprechpartner 138
6.4.3. Konflikte bei der Ermittlung des vorausverfügten Willens und Ermittlung des mutmaßlichen, aktuellen Willens 139
6.4.4. Wann muss das Vormundschaftsgericht eingeschaltet werden? 139
6.4.5. Handeln in Notfallsituationen 139
6.4.6. Zusammenfassung: Entscheidungsdiagramm für die Frage nach Beendigung/Nichteinleitung lebensverlängernder Maßnahmen 140
6.4.6.1. Konkrete Anwendung 140
6.4.7. Grundsätzlicher Vorrang des Patientenwillens und Implikationen bei der Umsetzung 143
6.5. Ethik-Konzepte entwickeln, einführen und bekanntmachen 143
6.5.1. Den Entwicklungsprozess diakonischer ethischer Leitlinien 144
6.5.2. Strukturierte Vorgehensweisen beschließen und einführen am Beispiel der Barmherzigen Brüder Trier e.V. 144
6.5.3. Ethik-Standards entwickeln am Beispiel der Uniklinik Erlangen: VaW (Verzicht auf Wiederbelebung)-Anordnung 145
6.5.4. Das Einrichtungskonzept den Betroffenen bekanntmachen 145
6.5.5. Das Nimwegener Modell zur Klärung ethischer Anliegen anwenden 145
6.5.6. Krisen-Vorsorge treffen mit vorausschauenden Notfallplänen am Beispiel Pflegeheim 150
6.5.6.1. Ziele 150
6.5.6.2. Vorbereitung von Krisen- und Notfallplänen im Gespräch 151
6.5.6.2.1. In besonderen Gesprächsangeboten (= aktives Abklären im Vorfeld) 151
6.5.6.2.2. Im pflegerischen Alltag (= reaktives Abklären) 151
6.5.7. Durchführung der Krisenvorsorge und Beratungsgespräche 151
6.5.7.1. Auswertung (bezogen auf die eingangs genannten Ziele) 152
6.5.8. Die ersten Schritte zur Verwirklichung 152
6.5.8.1. Schulungsangebote finden und wahrnehmen 153
6.5.8.1.1. Basiskurs Palliative Care / Aufbaumodule Palliativmedizin 153
6.5.8.1.2. Ausbildung zur Moderation von Ethischen Fallgesprächen 153
6.5.8.1.3. Masterstudium Medizinethik / angewandte Ethik 153
6.5.8.2. Ein Projekt initiieren und sich gegebenenfalls beraten lassen 154
6.5.9. Ethische Standards und Maßnahmen evaluieren 154
6.5.9.1. Evaluation mittels konkreter und bereits erprobter "Kennzahlen für eine ethische Kompetenz in Pflegeeinrichtungen" 154
6.5.9.2. Erste Erfahrungen bei der Erprobung von Kennzahlen zur Palliativkompetenz in einer Pflegeeinrichtung aus Wuppertal 157
6.5.10. Zusammenfassung: Ethikberatung in der klinischen Medizin 159
6.6. Fallbeispiel und Übung 159
6.6.1. Fallbeispiel 159
6.6.1.1. Schriftliche Fallvorstellung durch E. W. 159
6.6.1.2. Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht 161
6.6.2. Übung 161
6.6.2.1. Rückfragen an die Falleinbringerin 161
6.6.2.2. Sieben Handlungsoptionen zum Beatmungsabbruch 161
6.6.2.3. Mögliche Gründe für die eigene Entscheidung 161
6.6.2.4. Lösungen 165
6.6.2.5. Der tatsächliche Patientenwille ist hier entscheidend 165
6.6.2.6. Der Kontakt zwischen Arzt und Patient ist hier wesentlich 166
6.6.2.7. Die Ärztin darf sich in ihrer Entscheidung selbst ernst und wichtig nehmen 167
6.6.2.8. Zusammenfassung 167
6.6.3. Weiterer Behandlungsverlauf 167
6.7. Links und Literatur 168
7. Symptomkontrolle 169
7.1. Einführung 169
7.2. Angst 171
7.2.1. Ängste schwerkranker Menschen 172
7.2.2. Entstehung von Ängsten 172
7.2.3. Teufelskreise der Angst 173
7.2.4. Diagnose einer Angststörung 173
7.2.5. Bewältigungshilfen und Behandlungsmöglichkeiten 174
7.2.5.1. Institutionelle Hilfen 175
7.2.5.2. Psychotherapeutische Hilfen 175
7.2.5.3. Pharmakologische Bewältigungshilfen 176
7.3. Depression 177
7.3.1. Formen depressiver Verstimmung 177
7.3.2. Diagnose 178
7.3.3. Ursachen für Depressionen 178
7.3.4. Depression und Trauer 179
7.3.5. Hilfen zum Umgang mit depressiven Patienten 179
7.3.5.1. Institutionelle Hilfen 181
7.3.5.2. Psychotherapeutische Unterstützung 181
7.3.5.3. Medikamentöse Behandlung und Depressionen 182
7.3.6. Suizid 182
7.3.6.1. Risikofaktoren für Suizidalität 183
7.3.6.2. Protektive Faktoren bei Suizidalität 183
7.3.6.3. Suizidgedanken 183
7.3.6.4. Abschätzung des Suizidsrisikos 183
7.3.6.5. Psychotherapeutische Interventionen 184
7.3.6.6. Medikamentöse Interventionen 184
7.3.6.7. Kriterien für die Erwägung einer stationären Einweisung in eine psychiatrische Klinik bei Suizidalität 185
7.3.6.8. Basisversorgung bei Suizidalität 185
7.4. Dermatologische Symptome 186
7.4.1. Modernes Wundmanagement 186
7.4.1.1. Moderne Wundtherapie 187
7.4.1.2. Wundsäuberung 187
7.4.1.3. Débridement 187
7.4.1.4. Wundauflagen 188
7.4.1.5. Vakuumtherapie 189
7.4.1.6. Wundrandschutz 189
7.4.1.7. Schmerztherapie 189
7.4.1.8. Fazit 190
7.4.2. Allergische Symptome 190
7.4.3. Infektion 191
7.4.4. Juckreiz 192
7.5. Durst und Mundtrockenheit 194
7.5.1. Physiologie des Durstes 194
7.5.2. Physiologische Einflüsse auf das Trinkverhalten 195
7.5.3. Konditionierte Einflüsse auf das Trinkverhalten 195
7.5.4. Humorale und pharmakologische Einflüsse auf das Trinkverhalten 196
7.5.5. Therapeutische Überlegungen zur Durststillung durch Substitution 196
7.5.6. Therapeutische Überlegungen zur Durststillung über pflegerische Verfahren 197
7.6. Dyspnoe 198
7.6.1. Definition 199
7.6.2. Ursachen der Atemnot 200
7.6.3. Diagnostik 200
7.6.3.1. Kriterien zur Beurteilung von Dyspnoe 200
7.6.3.2. Bewertungsinstrumente von Dyspnoe 200
7.6.4. Therapie 201
7.6.4.1. Medizinisch-pflegerische Maßnahmen 201
7.6.4.2. Onkologische, strahlentherapeutische und chirurgische Therapie 201
7.6.4.3. Medikamentöse Therapie 201
7.6.4.3.1. Kortikosteroide 201
7.6.4.3.2. Bronchodilatantien 202
7.6.4.3.3. Opioide 202
7.6.4.3.4. Sedativa 202
7.6.4.3.5. Antibiotika 203
7.6.4.3.6. Sekretolytika 203
7.6.4.4. Spezielle Krankheitsbilder 203
7.6.4.4.1. Rasselatmung in der Terminalphase ("death rattle") 204
7.6.5. Kardinalfehler in der Therapie der Luftnot 205
7.6.6. Zusammenfassung 205
7.7. Fatigue 205
7.7.1. Definitionen 205
7.7.2. Diagnose 207
7.7.2.1. Fatigue und Schwäche 208
7.7.2.2. Fatigue und Depression 208
7.7.2.3. Fatigue und Chronic Fatigue-Syndrom (CFS) 208
7.7.2.4. Erfassung von Fatigue 208
7.7.3. Ursachen von Fatigue 209
7.7.4. Folgen von Fatigue 209
7.7.5. Allgemeine Maßnahmen bei Fatigue 210
7.7.5.1. Psychotherapeutische Ansätze 210
7.7.5.2. Medikamentöse Behandlungsansätze 211
7.8. Schwäche 212
7.8.1. Behandelbare Ursachen 212
7.8.2. Diagnostik 213
7.8.3. Therapie 213
7.9. Gastrointestinale Symptome in der Palliativmedizin 213
7.9.1. Obstipation 214
7.9.1.1. Risikogruppe Schmerz- und Palliativpatient 214
7.9.1.2. Obstipationsformen 214
7.9.1.3. Diagnostik 215
7.9.1.4. Prophylaxe und Therapie 215
7.9.2. Gastrointestinale Obstruktion 216
7.9.3. Ileus 217
7.9.4. Diarrhoe 219
7.9.5. Inappetenz 220
7.9.5.1. Ursachen von Inappetenz 220
7.9.5.2. Diagnostik 221
7.9.5.3. Konfliktbereich Inappetenz 221
7.9.5.3.1. Inappetenz aus der Sicht des Patienten 221
7.9.5.3.2. Inappetenz aus der Sicht der Zugehörigen 221
7.9.5.3.3. Wege aus dem Dilemma 221
7.9.5.4. Maßnahmen zur Ernährung 222
7.9.5.5. Therapie 222
7.9.6. Nausea/Emesis 223
7.9.7. Dysphagie 225
7.9.8. Kachexie 226
7.10. Knochenmetastasen 227
7.10.1. Einführung 227
7.10.2. Metastasierungswege 227
7.10.3. Diagnostik 228
7.10.3.1. Klinische Leitsymptome von Wirbelsäulenmetastasen 228
7.10.3.2. Radiologische Verfahren 228
7.10.4. Therapie 229
7.10.4.1. Operative Interventionen 229
7.10.4.2. Radiotherapie 230
7.10.4.3. Embolisation 230
7.10.4.4. Bisphosphonattherapie 230
7.10.4.5. Hormontherapie 231
7.10.4.6. Operative Therapie 231
7.10.4.7. Medikamentöse Therapie 231
7.11. Neuropsychiatrische Symptome 233
7.11.1. Einführung in die neurologische Palliativmedizin 233
7.11.2. Agitiertheit 234
7.11.2.1. Motorische Unruhe 235
7.11.2.2. Angst 236
7.11.2.3. Depression 237
7.11.3. Desorientiertheit, Verwirrtheit und Delir 238
7.11.4. Epileptische Anfälle und Myoklonien 240
7.11.5. Management neurologischer Palliativpatienten 240
7.12. Schlafstörungen / nicht erholsamer Schlaf bei Palliativpatienten 242
7.12.1. Diagnose 242
7.12.1.1. Insomnie 242
7.12.1.2. Hypersomnie 242
7.12.2. Ursachen von Schlafstörungen 242
7.12.3. Folgen von Schlafstörungen 243
7.12.4. Therapie 244
7.12.4.1. Grundprinzipien 244
7.12.4.2. Nicht-medikamentöse Maßnahmen 244
7.12.4.3. Psychotherapeutische Maßnahmen 244
7.12.4.4. Medikamentöse Maßnahmen 245
7.13. Schmerz in der Palliativmedizin 246
7.13.1. Grundlagen und Ätiologie 246
7.13.1.1. Grundlagen 246
7.13.1.2. Physiologie 248
7.13.1.3. Schmerzformen 249
7.13.1.4. Einflüsse auf die Schmerzwahrnehmung 250
7.13.1.5. Diagnostik 250
7.13.1.6. Behandlungsziele 251
7.13.2. Therapie 252
7.13.2.1. Nicht-medikamentöse Therapieverfahren 252
7.13.2.1.1. Pychologische Aspekte des Schmerzes und psychologische Schmerztherapie 252
7.13.2.1.2. Schmerzphysiotherapie 261
7.13.2.1.3. Gegenirritationsverfahren 263
7.13.2.2. Medikamentöse Verfahren 265
7.13.2.2.1. WHO-Stufenschema 265
7.13.2.2.2. Mechanismenorientierte Schmerztherapie 266
7.13.2.2.3. Nicht-Opioide 275
7.13.2.2.4. Opioide 279
7.13.2.2.5. Koanalgetika 293
7.13.2.2.6. Adjuvantien 297
7.13.2.2.7. Einige spezielle Probleme 298
7.13.2.3. Invasive Therapieverfahren 300
7.13.2.3.1. Grundlagen 300
7.13.2.3.2. Ports und Pumpen 302
7.13.2.3.3. Nervennahe Verfahren 304
7.13.2.3.4. Sympathikusblockaden 304
7.13.2.3.5. Rückenmarksnahe Gabe von Medikamenten 305
7.13.2.3.6. Neurodestruktive Verfahren 307
7.13.2.3.7. Neuroablative Eingriffe in der Tumorschmerztherapie 308
7.13.2.3.8. Kontraindikationen aller invasiven Analgesieverfahren 308
7.13.2.3.9. Management invasiver Analgesieverfahren in der Praxis 308
7.13.2.3.10. Zusammenfassung 308
7.14. Schwitzen (Hyperhidrosis) 309
7.14.1. Definition 309
7.14.2. Ursachen 310
7.14.3. Folgen 310
7.14.4. Erfassung 310
7.14.5. Behandlung 310
7.15. Urologische Symptome 311
7.15.1. Harnretention 311
7.15.1.1. Harnstauungsniere 311
7.15.1.2. Blasenentleerungsstörungen 312
7.15.2. Katheterassoziierte Symptome 313
8. Notfälle in der Palliativmedizin 315
8.1. Allgemeines 315
8.2. Die eigentlich palliativorientierte Notfallbehandlung 315
8.2.1. Nicht-medikamentöse Behandlung 315
8.2.2. Medikamentöse symptomorientierte Notfallbehandlung 316
8.3. Ausgewählte Notfallsituationen in der Palliativmedizin 317
8.4. Schlussbetrachtung 319
9. Onkologische Therapie in der Palliativmedizin 320
9.1. Systemische Chemotherapie 320
9.2. Intracavitäre Chemotherapie 321
9.3. Strahlentherapie 321
9.4. Hämotherapie 321
10. Strahlentherapie in der Palliativmedizin 323
10.1. Grundlagen 323
10.2. Indikationen und strahlentherapeutische Konzepte 324
10.2.1. Neurologische Störungen 324
10.2.2. Schmerzen 325
10.2.3. Obstruktion 326
10.2.4. Exulceration, Blutung, tumorbedingtes Lymphödem 326
11. Pädiatrische Palliativmedizin 328
11.1. Angehörigenbetreuung: Sterbende Kinder und ihre Familien 328
11.2. Schmerztherapie bei Kindern in der Palliativversorgung 331
11.2.1. Kindliches Schmerzempfinden oder: Haben Kinder Schmerzen – genau wie Erwachsene? 332
11.2.2. Einflussfaktoren und Messung oder: Wie empfinden Kinder Schmerz und lässt er sich messen? 332
11.2.3. Medikamentöse Schmerztherapie – Besonderheiten bei Kindern oder: Sind in der Schmerztherapie bei Kindern spezifische Aspekte zu beachten? 333
11.2.3.1. Die Zielgruppe 333
11.2.3.2. Medikamentenwahl und Applikation 333
11.2.3.2.1. Opioide 334
11.2.3.2.2. Nicht-Opioide 334
11.2.3.3. Dosierungen 335
11.2.3.3.1. Opioide 335
11.2.3.3.2. Nicht-Opioide 335
11.2.3.4. Zulassung 338
11.2.4. Akupunktur 338
11.2.5. Fazit 338
12. Palliativmedizin für Ältere und Hochbetagte 340
12.1. Palliativmedizin für Ältere – ein neues Feld 340
12.1.1. Palliative Versorgung für Ältere und Hochbetagte mit Demenzen 340
12.2. Palliative Versorgung bei Herzinsuffizienzen, COPD, neurolog. Erkrankungen und weiteren Erkrankungen im Alter 340
12.3. Versorgungsbedarf für chronisch erkrankte Ältere und Hochbetagte 341
12.3.1. Berechnung des Versorgungsbedarfs 342
12.4. Der Versorgungsort Pflegeheim – Plädoyer für eine gute Vernetzung und einen heiminternen Qualitätszuwachs 345
12.4.1. Palliative Bildung (Wissen, Haltung, Fertigkeiten) 345
12.4.2. Umsetzung dieser palliativen Bildung (Prozess/Projekt, Management, Implementierung) 345
12.4.3. Palliativ-Konzept-Erstellung / tatsächliche palliative Versorgung (Ziele, Ergebnisse) 345
12.4.4. Nachhaltigkeit/Evaluation (Qualitätssicherung) 346
12.4.5. Vernetzung: Palliativkompetente Einrichtungen vernetzen sich gut innerhalb der bestehenden Strukturen 346
13. Der Palliativpatient in der Notfallmedizin 347
13.1. Palliativ- und Notfallmedizin 348
13.2. Konfliktfelder zwischen Palliativmedizin und Notfallmedizin 348
13.3. Besonderheiten palliativer Notfälle 349
14. Enterale und parenterale Ernährung bei Palliativpatienten 355
14.1. Unterernährung, Schwäche, Gewichtsabnahme und Appetitmangel als Stigmata der fortgeschrittenen Krankheit 355
14.2. Ursachen einer Mangelernährung 355
14.3. Ernährungsstatus und Nahrungsbedarf 356
14.4. Ernährungsformen 357
14.5. Besonderheiten der Ernährungstherapie bei Palliativpatienten 359
15. Grundlagen der Pflege in der Palliativmedizin 362
15.1. Die Sprache der Pflege 363
15.1.1. Kommunikation mit Sterbenden 363
15.2. Kommunikative Berührung 364
15.2.1. Die Bedeutung der Berührung 364
15.2.2. Die Berührung im Kontext der Pflegesituation 364
15.3. Lageveränderung 365
15.3.1. Körperbild und Körpergefühl 365
15.3.2. Mikrolagerung 366
15.3.3. Lagerungsformen 366
15.4. Kinästhetik 367
15.4.1. Das Konzept 367
15.4.2. Kinästhetische Prinzipien 368
15.4.3. Interaktion 368
15.4.4. Massen und Zwischenräume 368
15.4.5. Bewegungsmuster 369
15.5. Basale Stimulation® 369
15.5.1. Das Konzept 370
15.5.2. Die unterschiedlichen basal stimulierenden Angebote 370
15.5.2.1. Die Initialberührung 371
15.5.2.2. Ganzkörperwaschung 371
15.5.3. Die Atemstimulierende Einreibung (ASE) 372
15.5.4. Weitere Stimulationsangebote 373
15.6. Schlussbemerkung 374
16. Palliative Care in der Schwerstpflege 376
17. Grundlagen der Physiotherapie in der Palliativmedzin 378
18. Psychologische Aspekte in der Palliativmedizin 382
18.1. Belastungen durch schwere Erkrankung 382
18.1.1. Stellenwert psychischer Belastungen 382
18.1.2. Diagnostik psychischer Belastungen 383
18.2. Psychoonkologisch / psychotherapeutische Behandlungsstrategien in Palliative Care 385
18.2.1. Entspannungsverfahren 385
18.2.2. Imagination 386
18.2.3. Genusstraining 386
18.2.4. Biographische Arbeit 386
18.2.5. Kognitive Verhaltenstherapie 386
18.2.6. Systemische Familientherapie 388
18.2.7. Gesprächspsychotherapie 388
18.2.8. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) 388
18.2.9. Gruppentherapie 388
18.2.10. Psychotherapeutischer Ansatz in der Palliativmedizin im Unterschied zur "klassischen" Psychotherapie 389
18.2.11. Zur Wirksamkeit psychoonkologischer Methoden 389
18.3. Psychoonkologische Betreuung 389
18.3.1. Arbeit mit Patienten 389
18.3.1.1. Ziele klinisch-psychologischer Unterstützung 390
18.3.1.2. Das psychotherapeutische Gespräch 390
18.3.1.3. Diagnostik psychischer Belastungen und des Unterstützungsbedarfs 391
18.3.1.4. Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit 391
18.3.1.5. Begleitung und freundschaftliche Unterstützung 392
18.3.1.6. Krisenintervention 392
18.3.2. Angehörige 392
18.3.3. Team 392
18.4. Verlust 393
18.4.1. Hilfen bei der Bewältigung von Verlust 394
18.5. Krankheitsverarbeitung 394
18.5.1. Wie verarbeiten Menschen die Diagnose einer Tod bringenden Erkrankung? 394
18.5.1.1. Phasenmodell nach E. Kübler-Ross 394
18.5.1.2. Abwehrmechanismen 395
18.5.2. Krankheitsbewältigung 396
18.6. Angehörige und soziales Umfeld 397
18.6.1. Zum Begriff "Angehörige" 397
18.6.2. Soziale Unterstützung 397
18.6.3. Rolle der Angehörigen 398
18.6.4. Angehörige als Unterstützer 399
18.6.5. Hilfen für Angehörige 399
18.7. Sexualität in der Palliativmedizin 400
18.7.1. Was ist Sexualiät? 400
18.7.2. Sexualität schwer kranker Menschen 401
18.7.3. Das PLISSIT-Modell 401
18.7.4. Vorteile von PLISSIT 402
18.7.5. Aufgaben des behandelnden Teams 402
18.7.6. Intimität ermöglichen 403
18.8. Trauer 403
18.8.1. Begriffsbestimmung 403
18.8.2. Der Trauerprozess 404
18.8.2.1. Symptome der Trauerphasen 404
18.8.2.2. Hilfen in den Trauerphasen 404
18.8.2.3. Problematische Reaktionen in den Trauerphasen 405
18.8.2.4. Aufgaben in der Trauerarbeit 405
18.8.2.5. Duales Prozess-Modell der Trauer 405
18.8.3. Komplizierte (pathologische?) Trauer 406
18.8.3.1. Definition der "komplizierten Trauer" 408
18.8.3.2. Diagnostik der komplizierten Trauerreaktion 408
18.8.3.3. Psychotherapie der komplizierten Trauer 409
18.8.3.4. Pharmakologische Hilfen 409
18.8.4. Trauerbegleitung 409
18.8.4.1. Formen der Trauerbegleitung 409
18.8.4.2. Wer sollte begleitet werden? 410
18.8.4.3. Wann soll Trauerbegleitung beginnen? 410
18.8.5. Anhang 411
19. Soziale Aspekte in der Palliativmedizin 414
19.1. Unterstützung 414
19.2. Soziales Umfeld 414
19.2.1. Die Struktur des sozialen Umfelds 414
19.2.2. Die Rolle des sozialen Umfelds 416
19.2.3. Veränderungen des sozialen Umfelds 417
19.3. Randgruppen 417
19.3.1. Definitionen 418
19.3.2. Schlussfolgerungen 418
19.4. Kinder und Jugendliche als Angehörige/Trauernde 419
19.4.1. Kinder sind ein fester Bestandteil des sozialen Umfelds. Sie gehören dazu! 419
19.4.2. Kinder wissen nicht unbedingt weniger über den "Tod" als Erwachsene! 419
19.4.3. Kinder können in jedem Alter selbst entscheiden, inwieweit sie einbezogen werden möchten 421
19.4.4. Kinder sollen oftmals "behütet" werden vor den "Schrecken des Todes", werden dadurch aber meistens ausgegrenzt 421
19.4.5. Kinder und Jugendliche haben andere Ausdrucksformen für ihre Trauer 422
19.4.6. Kinder haben einen unmittelbareren Zugang zu ihren Gefühlen und erscheinen dadurch "schwankender" 422
19.4.7. Kinder haben ihre eigenen Wege und Ansprechpartner (nicht unbedingt die Eltern) 422
19.4.8. Auch Kinder können mit Wahrheiten und Realität besser umgehen als mit "irrealen Phantasien" und Beschönigungen 423
20. Spiritualität in der Palliativmedizin 425
20.1. Spiritualität 425
20.1.1. Definition 425
20.1.2. Spiritualität als Ressource in der Krankheitsbewältigung 426
20.1.3. Spirituelles Fragen im Rahmen von Seelsorge 426
20.1.4. Spiritualität als Begegnungsraum an der Todesgrenze 427
20.2. Spiritualität und Medizin 427
20.2.1. Religiosität/Spiritualität in der Palliativmedizin: Belastung oder Bewältigungshilfe? 428
20.2.2. Sensibilität des Arztes 428
20.2.3. Spirituelle Themen im Rahmen der Palliativmedizinerausbildung 428
20.2.4. Spirituelle Anamnese als Schritt zur Krisenbewältigung 429
20.2.5. Erhebung spiritueller Bedürfnisse und Ressourcen mit "SPIR" 429
20.3. Spiritualität im therapeutischen Team 432
20.3.1. Schritte und Aufgaben der spirituellen Begleitung im Team 432
20.4. Der Sinn des Lebens 434
20.4.1. Sinn als Werterleben in Beziehungen 434
20.4.2. Die Warum-Frage 435
20.4.3. Sinn durch Umdeutung 436
20.4.4. Die Lebensbilanz 436
20.5. Resümee 436
21. Rituale 438
21.1. Erfahrungen aus der Arbeit mit Trauernden 438
21.2. Zur Dynamik von Ritualen 439
21.3. Das richtige "Gefährt" für das jeweilige Bedürfnis 440
22. Sterben und Tod in den Kulturen 442
22.1. Wozu vergleichen? 442
22.2. Der verdrängte Tod 442
22.3. Die Beseitigung des Toten und ein Stück zur Erinnerung 443
22.4. Die Kränkung durch den Tod und psychische Gesundheit: Rituale und Emotionen 444
22.5. Der soziale Tod und der physische Tod: Der alleingelassene Sterbende 444
22.6. Migranten "im Elend" 445
23. Sterben und Tod 448
23.1. Point of no return 448
23.1.1. Finalphase 448
23.1.1.1. Definitionen 448
23.1.1.2. Tod – Würdigung – Regularien 449
23.1.1.3. Die Beteiligten in der Sterbebegleitung 449
23.1.1.3.1. Rückblick 450
23.2. Der Liverpool Care Pathway (LCP) – Eine Hilfestellung für die Begleitung Sterbender 452
23.3. Sterbebegleitung 454
23.4. Finalphase 455
23.4.1. Rasselatmung 455
23.4.2. Mundpflege in der letzen Lebensphase 462
23.4.2.1. Vorbemerkungen, begleitende Gedanken 462
23.4.2.2. Leitgedanken im Umgang mit der Mundpflege in der letzten Lebensphase 462
23.4.2.2.1. Der Patient 462
23.4.2.2.2. Die Angehörigen 463
23.4.2.2.3. Die Pflegenden 463
23.4.2.3. Ziele in Bezug auf Mundpflege 463
23.4.2.3.1. Der Patient 463
23.4.2.3.2. Die Angehörigen 463
23.4.2.3.3. Die Pflegenden 463
23.4.2.4. Erkrankungen des Mund- und Rachenraumes 464
23.4.2.4.1. Allgemeine Anamnese 464
23.4.2.4.2. Allgemeine Mundpflege 464
23.4.2.4.3. Mundpflege bei Mundtrockenheit (Xerostomie) 465
23.4.2.4.4. Mundgeruch 466
23.4.2.4.5. Behandlung von Soor 467
23.4.2.4.6. Mukositis und "Painful mouth" 468
23.4.2.4.7. Tees zur therapeutischen Mundpflege (Auswahl) 469
23.4.3. Flüssigkeitssubstitution in der Finalphase 469
23.4.3.1. Definitionen 470
23.4.3.1.1. Durst 470
23.4.3.1.2. Dehydration 470
23.4.3.1.3. Durst und Dehydration in der Finalphase 470
23.4.3.2. Pro und Kontra Flüssigkeitsgabe in der Finalphase 470
23.4.3.2.1. Pro Flüssigkeit 470
23.4.3.2.2. Kontra Flüssigkeit 471
23.4.3.2.3. Entscheidungsfindung 471
23.4.3.3. Therapie 471
23.4.3.3.1. Wie soll die Flüssigkeit substituiert werden? 471
23.4.3.3.2. Was und wieviel soll gegeben werden? 471
23.4.3.4. Kritische Reflexion 472
23.4.3.5. DGEM-Leitlinien Enterale und Parenterale Ernährung (2008) 472
23.4.3.6. Zusammenfassung 472
23.5. Palliative Sedierung 473
23.5.1. Definition 473
23.5.2. Abgrenzung zur Euthanasie und ethische Entscheidungsfindung 474
23.5.3. Indikationsstellung 474
23.5.4. Praxis 475
23.5.5. Zusammenfassung 476
23.6. Tod und Bestattung 476
23.6.1. Nach dem Tod – Die Kette von Missverständnissen 479
23.6.1.1. Wie lange darf ein verstorbener Mensch zu Hause bleiben? 479
23.6.1.2. Ist es Vorschrift, einen Bestatter einzuschalten – und wenn ja, wozu benötigt man ihn? 480
23.6.1.3. Innerhalb welchen Zeitraums muss/darf in Deutschland ein Mensch beerdigt werden? 480
23.6.1.4. Muss jeder Mensch in Deutschland (auf einem Friedhof) beerdigt werden? 481
23.6.1.4.1. Wer darf die Bestattung in Auftrag geben und den Rahmen bestimmen? 481
23.6.1.5. Faktor Zeit 481
23.6.1.6. Aufbahrung 482
23.6.1.7. Hausaufbahrung 483
23.6.1.8. Einkleiden 483
23.6.1.9. Trauernde Kinder/Jugendliche 483
23.6.2. Die Trauerfeier/Beerdigung 483
23.6.2.1. Bestattungsformen 484
23.6.3. Anhang 485
24. Das eigene Bild vom Tod 487
24.1. Grundlagen 487
24.2. Vorgehen 487
24.3. Untersuchungen zur Sterbemeditation 488
25. Burnout-Syndrom und Burnout-Prophylaxe 490
25.1. Burnout-Syndrom 490
25.2. Burnout-Prophylaxe 493
25.3. Supervision 496
26. Qualitätssicherung in der Palliativmedizin 499
26.1. Hospiz- und Palliativ-Erhebung (HOPE) 499
26.2. Qualität, eine Hinführung zum Begriff 499
27. Tipps für die tägliche Praxis 503