1 Okuloplastik inkl. Orbita und Tränenwege

1.1 Lidoperationen

Christoph Hintschich

1.1.1 Ziel der Therapie

Korrektur von Lidfehlstellungen, Entfernung von benignen oder malignen Lidtumoren, Eingriffe zur Verbesserung des ästhetischen Erscheinungsbilds.

• Entropium: unterscheide narbig – involutiv

• Epiblepharon: spontane Besserung; OP oft nicht erforderlich (meist erst ab 3.–4. Lebensjahr)

• Ektropium: unterscheide narbig – involutiv

• Trichiasis: fehlgerichtete Zilien aus normaler Lokalisation; häufig Rezidive

• Distichiasis: meist pigmentarme, dünne Zilien; Ursprung: Meibom-Drüsen („grey line“)

• Ptosis: frühkindliche kongenitale Ptosis – cave: Amblyopie

• Retraktion, Lagophthalmus: immer Hornhaut mitbeurteilen (cave: Augenoberflächenerkrankung, OSD)

• Blepharophimosesyndrom: mehrstufiges Vorgehen – cave: Amblyopie

• Kolobom: wenn keine OSD: abwarten, OP erst im Kleinkindesalter; bei Motilitätsstörung durch Adhäsionen, großem Defekt: frühe OP, cave Amblyopie!

• Dermatochalasis: funktionelle – ästhetische OP-Indikation

1.1.2 Indikation

• Absolut: z.B. maligner Tumor, OSD verursachende Lidfehlstellung

• funktionell/relativ: z.B. benigner Tumor, Lidfehlstellung ohne Gefahr einer Visusbeeinträchtigung

• elektiv (ästhetisch): z.B. Dermatochalasis, leichte involutive Ptosis

1.1.3 Vorbereitung

Aufklärungsgespräch:

• Indikation zur OP: absolut – elektiv

• Alternativen zu OP erläutern

• Risiken/mögliche Komplikationen

• operatives Vorgehen (Prinzip, keine Details)

• Allergieanamnese bei geplanter Lokalanästhesie

• Postoperativer Verlauf (Kühlung, Lagerung, Fadenentfernung, Nachbehandlung)

• ausreichend Bedenkzeit bis OP (juristisch > 24 Stunden)

• sorgfältige schriftliche Dokumentation

• Verwendung von Aufklärungsbögen

• wichtig: zusätzliche Inhalte handschriftlich stichpunktartig dokumentieren!

• Unterlagen bereits beim Vorgespräch ausfüllen und dem Patienten mitgeben

• Aufklärungsbogen mit Signatur vor OP kopieren

Fotodokumentation:

• Übersicht, frontal, seitlich, ggf. Spaltlampe

Erhöhtes Blutungsrisiko:

• familiäre Prädisposition/Koagulopathie

• Koagulationshemmung

• Thrombozytenaggregationshemmung (Medikamentenanamnese)

1.1.4 Vorbereitung unmittelbar präoperativ

Bei Lokalanästhesie:

• i.v. Zugang, Pulsoxymetrie, EKG-Elektroden

• ggf. Sedativum (7,5 mg Midazolam)

Hautdesinfektion mit Polyvidon-Jod-Lösung 10%:

• 2 × Desinfektionslösung

• 1 × Abwaschen mit Wasser/Ringer-Lösung

• 1 × Trocknen

Steriles Abdecken:

• beide Augen und Mund/Nase möglichst frei lassen („Turban“)

1.1.5 Anästhesie

• Intubationsnarkose

• Lokalanästhesie: Bupivacain 0,5% mit Epinephrin 1:200000

• zusätzlich Tropfanästhesie: Tetracain-AT

1.1.6 Anschließende Therapie

Postoperativ:

• Kühlung (stoffummantelte Eis-Packs, „flexible“ Kühlbrillen)

• Lagerung/Schlafen mit erhöhtem Oberkörper

• topische Antibiose (AT/AS) nur bei exponierten resorbierbaren Fäden

Entlassungsbefund:

• Visus: bei jeder Kontrolle (auch wenn Patient protestiert)

• Spaltlampe: Hornhautoberfläche

• Augenliddimension/-funktion

Nahtentfernung:

• üblicherweise nach 1 Woche

Massage:

• Verordnung von Narbensalbe

• Anwendung frühestens 8–10 Tage nach Fadenentfernung

1.1.7 Anschließende Kontrollen

1. Tag postoperativ:

• klinische Kontrolle, Spaltlampe

• Verbandwechsel, ggf. Fotodokumentation

2 Tage postoperativ:

• 1. Verbandwechsel bei freien Gewebetransplantaten (Haut, Schleimhaut)

1 Woche postoperativ:

• Entfernung der Hautfäden (gerne auch durch niedergelassenen Kollegen)

• klinische Kontrolle mit Spaltlampe, Befunddokumentation, Foto

Ambulante Kontrolle nach 6–12 Wochen:

• klinische Kontrolle mit der Spaltlampe: Funktionskontrolle (Lidschluss, -öffnung), Stellung, Symmetrie

• Fotodokumentation

1.1.8 Komplikationen/Aufklärung

• Infektion: sehr selten

• Blutung

• Schwellung, Hämatom

• Wunddehiszenz

• Über-/Unterkorrektur

• Lidfehlstellung

• Tränenträufeln (Epiphora)

• Asymmetrie

• Hornhautprobleme: OSD, Hornhautverletzung

• Schmerzen

• Visusminderung: bis Erblindung

• Rezidiv

• Re-OP

• Transplantatabstoßung

1.1.9 Bemerkungen

Bei elektiven und ästhetischen Eingriffen besonders umfangreiche Aufklärung.

1.2 Lidkantennaht

Christoph Hintschich

1.2.1 Ziel der Therapie

Ober- oder Unterlidrekonstruktion mit Wiederherstellung der Kontinuität der Lidkante.

• Trauma: Wiederherstellung der Lidkante

• Tumoren nach Exzision: Wiederherstellung der Lidkante

• Lidfehlstellungen: horizontale Lidverkürzung, z. B. Unterliderschlaffung mit Ektropium

• umschriebene Trichiasis: Wiederherstellung der Lidkante nach Exzision des Trichiasis auslösenden Teiles

1.2.2 Prinzip

Schichtweise Adaption von vorderer und hinterer Lidlamelle unter Vermeidung einer Stufenbildung der Lidkante.

1.2.3 Indikation

• Lazeration der Lidkante

• Substanzdefekt des Lides einschließlich der Lidkante

1.2.4 Kontraindikationen

Zustand nach mehrfacher Nahtinsuffizienz nach Lidkantennaht (Gewebe ist ödematös und entzündlich verändert). Vorgehen: Ziehen allen Nahtmaterials, Befund abheilen lassen und – falls erforderlich – Revision im Intervall nach 6 Monaten (z.B. mit temporaler Kanthotomie zur Reduzierung der horizontalen Spannung).

1.2.5 Vorbereitung

• Tetanusschutz prüfen bei Verletzungen

• Tropfanästhesie: Oxybuprocainhydrochlorid AT zur Bindehaut-/Hornhautanästhesie vor Hautdesinfektion

• Hautdesinfektion mit Polyvidon-Jod-Lösung 10%:

  • 2 × Desinfektionslösung

  • 1 × Abwaschen mit Wasser/Ringer-Lösung

  • 1 × Trocknen

• Steriles Abdecken

1.2.6 Anästhesie

Lokalanästhesie mit Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin 0,5%) mit Epinephrin 1:200000: subkutane und...