Lehrbuch Assessments in der Rehabilitation (eBook)

Lehrbuch Assessments in der Rehabilitation 1
Inhaltsverzeichnis 6
1 Einleitung 10
1.1 Über dieses Buch 10
1.2 Über Assessments 10
1.3 Bedeutung von Assessments fu¨r die Rehabilitation 12
1.4 Geschichte der Buchreihe «Assessments in der Rehabilitation» 12
1.5 Nutzen von Assessments aus der Perspektive der Patientinnen und Patienten 13
1.6 Nutzen aus der Perspektive der Gesundheitsberufe 14
1.7 Assessments bilden die Grundlagefu¨r die Therapieforschung 14
2 Die Rolle von Assessments in der evidenzbasierten Praxis 16
2.1 Evidenz – was ist das? 16
2.2 Von der EBM zur EBP 17
2.3 Assessments in der EBP 20
2.4 Leitlinien 21
2.5 Einfu¨hrung der EBM in die Praxis 24
2.6 Beispiel fu¨r die Einfu¨hrung eines evidenzbasierten Physiotherapieangebotes 25
2.7 Diskussion und Forschungsbedarf 38
3 Entwicklung und Standardisierung von Assessments 44
3.1 Anwendung von Assessments durch Therapeutinnen und Therapeuten 44
3.2 Verwendung von selbst entwickelten Messmethoden 45
3.3 Was sind standardisierte Assessments? 46
3.4 Entwicklung und Standardisierung von Assessments 48
3.5 Normen- und kriteriumsbezogene Assessments 50
3.6 Bestimmung von Normdaten 51
4 Die ICF und der Einsatz von ICF-Core-Sets in der klinischen Praxis 60
4.1 Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit 61
4.2 Beispiel fu¨r die Anwendung der ICF mit Hilfe des Modellblattes 67
4.3 Linking-Regeln 72
4.4 Die ICF-Core-Sets 73
4.5 Einfu¨hrung der ICF in einer Praxis oder Institution 79
5 Bewertung von Assessments 88
5.1 Einfu¨hrung: Begriffe fu¨r die Gu¨tekriterien eines Assessments 88
5.2 Messfehler 91
5.3 Reliabilität 95
5.4 Validität 106
5.5 Klinische Relevanz 124
5.6 Praktikabilität 125
6 Über das Messen 130
6.1 Messskalen 130
6.2 Einfu¨hrung zu den verschiedenen Messmethoden 132
6.3 Anwendungsgebiete von Assessments 133
6.4 Messperspektiven 138
6.5 Schwierigkeiten bei der Verwendung von Fragebögen 143
7 Implementieren von Assessments in der täglichen Praxis 150
7.1 Warum Assessments einfu¨hren? 151
7.2 Interpretation der Testresultate 152
7.3 Auswahl von Assessments 162
7.4 Einfu¨hrung von Assessments: Prioritäten setzen 166
7.5 Unterschiedliche Formen der Einfu¨hrung/Schulung von Assessments 170
7.6 Verbesserung der Zuverlässigkeit 177
7.7 Die Rolle der Instruktion 180
7.8 Fehlerquellen bei der Durchfu¨hrung, Bewertung, Auswertung und Interpretation 183
7.9 Häufig gestellte Fragen 193
7.10 Das Spannungsfeld zwischen Standardisierung und Spielraum bzw. angepassten Bedingungen 198
7.11 Kommunikation von Testergebnissen 199
7.12 Rechtliches (Copyright/Lizenzen) 202
8 Dokumentation und Assessments 208
8.1 Verwendungszweck 209
8.2 Ressourcen und Infrastruktur 209
8.3 Dokumentationsformen 210
8.4 Dokumentationspflicht 212
8.5 Archivierung/Datensicherheit 212
8.6 Datenschutz 213
8.7 Assessments innerhalb eines Qualitätsmanagementsystems 213
9 Clinical Reasoning und Assessments 218
9.1 Begriffserklärung 218
9.2 Klinisches Denken als spannende Detektivarbeit 219
9.3 Klinisches Denken im Behandlungsprozess am Beispiel der Physiotherapie 220
9.4 Der Einfluss von Assessments auf das klinische Denken 222
9.5 Diagnostisches Reasoning 226
9.6 Das diagnostische Denken und die «Duale-Prozess»-Theorie 227
9.7 Prozedurales Reasoning 246
10 Verknu¨pfung mit den Assessmentbu¨chern 252
10.1 Titel des Assessments 252
10.2 Hintergrund 253
10.3 ICF-Klassifikation 253
10.4 Praktikabilität 253
10.5 Reliabilität (Zuverlässigkeit), Validität (Gu¨ltigkeit) und Responsivität (Empfindlichkeit) 255
10.6 Beurteilung 256
10.7 Kommentar 257
Autorinnen und Autoren 258
Sachregister 262

Zum einen liegt nur für einen Teil der angewendeten Assessments in der Praxis eine Evidenz vor. Zum anderen sind Tests mit sehr guter Evidenz zum Teil oft kostspieliger und aufwändiger in der Anwendung. Als Beispiel müsste man, um eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes sicher zu diagnostizieren, eine Arthroskopie durchführen, was bei einem negativen Ergebnis ein zu großer Eingriff wäre.

Um die Anwendung von Assessements in der Praxis zu erleichtern und deren Leitlinie Aussagekraft zu stärken, kann man Leitlinien zur Hilfe nehmen. Johnston et al. (1992) hat für ihre Benutzung folgende Punkte postuliert:

• Die Praktikabilität bei der Auswahl eines Assessments ist wichtig. Der Aufwand, es anzuschaffen, sowie dessen Schulung und Durchführung darf nicht zu hoch sein.
• Bei der Durchführung sollte man sich immer an die Anleitung halten, denn wenn man eine Änderung aufgrund klinischer Bedürfnisse vornimmt, müsste man die Gütekriterien Validität und Reliabilität neu anpassen. So bekommt das Ergebnis eine andere Bedeutung und Vergleiche mit anderen Patientengruppen sind nicht mehr möglich.
• Kenntnisse über Gütekriterien (vgl. Kap. 5) gehören wie Anatomie und Physiologie zum Basiswissen. Damit Therapeutinnen in jeder Situation das adäquate Assessment wählen und Neuerscheinungen kritisch beurteilen können.
• Das gewählte Assessment muss für das Patientenproblem relevant sein.
• Der Praktiker solle ausgebildet und erfahren in der Durchführung des

2.3 Assessments in der EBP

Assessments sind Messinstrumente, die der qualitativen und quantitativen Registrierung von Schädigung oder Behinderung auf Körperstruktur-, Funktions-, Aktivitätsund Partizipationsebene dienen (Information zur ICF im ICF Kap. 4.). Sie liefern Hinweise für die Diagnostik, die Therapiewirkung und die Prognostik. Diese Tests sollten wenn möglich valide und zuverlässig sein. Des Weiteren dienen Assessments der interprofessionellen Kommunikation und der Kommunikation nach außen, wie zum Beispiel mit den Kostenträgern.

Der Einsatz eines Assessments sollte sich immer an die klinische Fragestellung des Patienten richten. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Gültigkeit vieler Assessments nicht sehr hoch ist. Wie im oben beschriebenen Fall der Mammografie, bringt eine etablierte Untersuchung nicht unbedingt den optimalen Nutzen für die Patientinnen und Patienten.

• Aufwand und Ertrag müssen sich die Waage halten.
• Assessmentergebnisse mit unbekannter Validität, Reliabilität und Respon sivität müssen kritisch beurteilt werden.

Ein wichtiger Punkt, der bei der Auswahl eines Assessmentinstrumentes berücksichtigt werden muss, ist folgender Umstand: Man kann nur das messen, was das Instrument erfasst (Inhaltsvalidität). So kann man z.B. mit einem Dynamometer nur statische, jedoch nicht dynamische Muskelkraft messen.

Assessmentverfahren sind auch Gegenstand der Forschung. Dort werden standardisierte Messverfahren unter anderem zur Quantifizierung von Interventionseffekten benutzt. In jüngster Zeit erfolgt auch vermehrt eine Beurteilung der Assessmentinstrumente selbst, anhand von Gütekriterien. Das Ziel solcher Forschung ist es, das Assessmentinstrument zu prüfen, bevor es in der Praxis zu Anwendung gelangt. Man geht hier der Frage nach, ob der Test in der Lage ist, das zu messen bzw. zu erfassen, was es zu messen vorgibt (Validiät), und ob verschiedene Therapeuten bei dessen Durchführung am gleichen Patienten immer auf das selbe Resultat kommen (Reliabilität). Weiterhin ist zu bedenken, dass etliche Assessments, die in der Forschung angewendet werden, in der Praxis nicht angewendet werden können, da die Anschaffung und der Unterhalt der Testunterlagen und Utensilien zu teuer sind, der Zeitaufwand sehr hoch ist und sich nicht alle Ergebnis-Messungen am Wohle des einzelnen Patienten orientieren.

2.4 Leitlinien

Eine kleine Geschichte zu den Anfängen von Leitlinien. 1954 wurde John Bolam wegen seiner Depression im Friern Krankenhaus behandelt, einer psychiatrischen Klinik in Colney Hatch (England). Als Intervention verordnete sein behandelnder Arzt eine Elektro-Krampf-Therapie. Jedoch erhielt er als Ergänzung keine, wie sonst üblich, Medikamente oder manuelle Techniken zur Muskelentspannung. Zu der damaligen Zeit waren Aufklärungen des Patienten über die Wirkung und Nebenwirkungen der angewendeten Therapiemethode durch den behandelten Mediziner nicht die Norm. John Bolam wurde also nicht aufgeklärt und erlitt aufgrund der aggressiven Elektro-Krampf-Therapie eine Fraktur des Beckens und Luxationen beider Hüftgelenke.

1957 klagte er gegen das Friern Krankenhaus auf Schadensersatz. Sein Anwalt Lord Justice MacNair betonte in diesem Prozess «dass ein Arzt nicht eine veraltete Methode weiter anwenden darf, obwohl sie das Gegenteil der substantiell geltenden Meinung darstellt.» Das ausgesprochene Urteil im oben beschrieben Fall von John Bolam hatte in Großbritannien einen Einfluss auf den medizinischen «Standard». Ab sofort mussten die Mediziner ihr «Tun und Handeln» definieren. Als Grundlage diente die EBM. Schlussendlich ermöglichte die EBM, ganz marginale Interventionen zu legitimieren (Cass, 2006). Von diesem Zeitpunkt an wurde eine Vielzahl nationaler und interner klinischer Leitlinien entwickelt. Leitlinien (englisch guideline) sind systematisch entwickelte Stellungnahmen mit dem Ziel einer Unterstützung im Sinne einer Entscheidungshilfe für Mediziner, Mitglieder anderer Gesundheitsberufe und Patienten, um Diagnosen zu stellen und Maßnahmen für eine angepasste Versorgung anwenden zu können. Man geht davon aus, dass eine gründliche Aufarbeitung des vorhandenen Wissens zu einer objektiven Verarbeitung dieses Wissens führt und somit die entstandene Leitlinie den aktuellen wissenschaftlichen Stand der Erkenntnisse darstellt. Es werden zwei Arten von Leitlinien unterschieden: die nationale und die interne Leitlinie.

Nationale Leitlinien werden von Fachgesellschaften wie zum Beispiel der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) oder sozialrechtlich (z. B. Leitlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 91 SGB V) ausgearbeitet und getragen.

Interne Leitlinien werden z. B. von Krankenhäusern oder einem Verbund von Praxen entwickelt, um die medizinischen Leistungen und organisatorischen Abläufe zu standardisieren.

Das zentrale Ziel einer Leitlinie ist eine inhaltlich und methodisch einheitliche Durchführung von Diagnoseverfahren, medizinischen Entscheidungsprozessen, Interventionen, Erfolgsbeurteilung und Prognosekonzepten beim gleichen medizinischen Problem.

Im Gegensatz zu Leitlinien sind Richtlinien Regelungen, die von einer rechtlich legitimierten Institution aufgestellt wurden. Solche Handlungsregeln werden schriftlich fixiert und veröffentlicht. Diese sind für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich, deren Nichtbeachtung zieht definierte Sanktionen nach sich (vgl. Tab. 2-3).