Der MDK - Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen (eBook)

Jutta König ist Wirtschaftsdiplombetriebswirtin Gesundheit (VWA), Sachverständige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet sowie beim Landessozialgericht in Mainz. Sie arbeitet als Unternehmensberaterin und Dozentin in den Bereichen SGB V, SGB XI, Haftungs- und Betreuungsrecht. Sie ist examinierte Altenpflegerin und arbeitete als Pflegedienst- und Heimleitung.

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Table of Contents 6
Body 12
Vorwort 12
Danke 15
Teil I: MDK – Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen 16
1Auszüge aus dem Pflegeversicherungsgesetz 17
1.1Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (§.1 Abs..4,5) 17
1.2Selbstbestimmung (§.2 Abs..2) 17
1.3Vorrang der häuslichen Pflege (§.3) 18
1.4Eigenverantwortung (§.6) 18
1.5Aufklärung, Beratung (§.7 Abs..2) 19
1.5.1Pflegeberatung (§.7a) 20
1.5.2Beratungsgutscheine (§.7b) 21
1.6Begriff der Pflegebedürftigkeit (§.14) 21
1.6.1Pflegebedürftig oder nicht? 22
1.7Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§.18) 24
1.8Begriff der Pflegeperson (§.19) 27
1.9Leistungsvoraussetzung (§.33) 27
1.9.1Ohne Antrag geht in Deutschland gar nichts 28
1.10Stufen der Pflegebedürftigkeit (§.15) 29
1.10.1Pflegestufe.I 29
1.10.2Pflegestufe.II 30
1.10.3Pflegestufe.III 30
1.10.4Härtefallregelung 30
1.10.5Die höheren Pflegestufen sinken 32
1.11Bedingungen der Pflegebedürftigkeit 33
1.12Leistungen der Pflegeversicherung 35
1.12.1Leistungsarten, Grundsätze (§.28) 35
1.12.2Kosten der Leistungen der Pflegeversicherung 36
1.12.3Pflegesachleistung (§.36) 36
1.12.4Pflegegeld (§.37) 37
1.12.5Kombinationsleistung (§.38) 39
1.12.6Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§.39) 40
1.12.7Pflegehilfsmittel und technische Hilfen (§.40) 40
1.12.8Tages- und Nachtpflege (§.41) 53
1.12.9Kurzzeitpflege (§.42) 55
1.12.10Vollstationäre Pflege (§.43) 56
1.12.11Soziale Sicherung (§.44) 61
1.12.12Pflegekurse (§.45) 63
1.12.13Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf §.45a (ambulant) und §.87b (stationär) 64
1.12.14Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (§.45b) 69
1.12.15Erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf (§.45c) 70
1.12.16Förderung ehrenamtlicher Strukturen und Selbsthilfe (§.45d) 71
1.12.17Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen (§.45e) 72
1.12.18Weiterentwicklung neuer Wohnformen (§.45f) 72
1.12.19Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§.87b) 73
1.13Die Aufgaben des MDK 74
1.13.1Die Aufgaben des MDK im Rahmen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit 75
1.14Das Pflegezeitgesetz 76
1.15Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) 80
1.15.1Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§.123) 81
1.15.2Übergangsregelung: Häusliche Betreuung (§.124) 81
2Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung 83
3Die Begutachtung 93
3.1Gliederung des Gutachtens 95
3.2Die anrechenbaren Verrichtungen 97
3.3Der Hilfebedarf 98
3.3.1Formen der Hilfeleistung 98
3.3.2Zeitorientierungswerte der Begutachtungs-Richtlinien 103
3.4Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit 105
3.4.1§.18 SGB.XI 105
3.4.2Festlegung der Pflegebedürftigkeit 107
3.5Ablauf einer Begutachtung 111
3.5.1Ankündigung des Besuchs 111
3.5.2Der Besuch 112
3.5.3Begutachtung des Antragstellers im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung 113
3.5.4Besonderheiten bei der Ermittlung des Hilfebedarfs 115
3.5.5Hilfebedarf und aktivierende Pflege 116
3.6Begutachtungssituation =.Alltagssituation? 116
3.6.1»Nehmen Sie mal die Arme hinter den Kopf!« 117
3.6.2Gute Vorbereitung ist die halbe Einstufung, aber keine Zauberei 121
3.7Sind demenziell Erkrankte in den Begutachtungs-Richtlinien wirklich schlechter gestellt? 127
3.7.1Sind demenziell Erkrankte morgens fitter als abends? 129
3.7.2Pflegetagebuch 130
3.8Ist Kommunikation anrechenbar? 132
3.9Erschwerende und erleichternde Faktoren 133
3.9.1Allgemeine Erschwernisfaktoren 134
3.9.2Allgemeine erleichternde Faktoren 135
3.9.3Spezielle Faktoren 135
4Das Formulargutachten 147
4.1Erläuterungen zum Gutachten 147
4.1.1Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation 147
4.1.2Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde 147
4.1.3Krankheit(en)/Behinderung(en) und ihre Auswirkung(en) auf die Aktivitäten des täglichen Lebens 148
4.1.4Pflegebegründende Diagnose(n) 148
4.1.5Pflegebedürftigkeit 150
4.1.6Ergebnis 153
4.1.7Empfehlungen 153
4.1.8Zusätzliche Empfehlungen/Erläuterungen für die Pflegekasse 154
4.1.9Prognose/Wiederholungsbegutachtung 154
4.1.10Beteiligte Gutachter 155
4.1.11Das Recht auf das Gutachten 155
4.2Wer macht denn nun die Einstufung? 155
4.2.1Die Fragen und ihre Bedeutung 157
4.3Der Widerspruch 158
4.3.1Wie geht nun so ein Widerspruch? 158
4.3.2Der Bescheid – sehen Sie genau hin! 159
4.3.3Es lohnt sich zu widersprechen 160
4.3.4Wie wird der Widerspruch innerhalb der Kasse abgehandelt? 161
Teil II: Qualitätssicherung 166
5Qualitätsprüfung nach SGB.XI §.114 168
5.1Die Qualitätsprüfungs-Richtlinien 169
5.1.1Doppelt gemoppelt hält wohl besser 178
5.2Die Prüfebenen 180
5.2.1Strukturqualität 180
5.2.2Prozessqualität 181
5.2.3Ergebnisqualität 182
5.3Transparenzvereinbarungen 182
5.3.1Originalfragen für ambulante Dienste 186
5.3.2Originalfragen für stationäre Einrichtungen 195
5.4Fragen aus dem MDK-Erhebungsbogen und der Anleitung zur Prüfung der Qualität 203
5.4.1Ausgewählte Fragen aus dem Erhebungsbogen sowie der Anleitung zur Prüfung der Qualität (ambulant und stationär) 204
5.4.2Die Wahrnehmung der Fachaufsicht 212
5.5Prüfungsanlass 212
5.6Prüfungsablauf 215
5.6.1Gute Vorbereitung ist die halbe Prüfung 219
6Qualität 222
Qualität ist nicht immer gleich Güte 223
6.1Ebenen der Qualität 226
6.1.1Strukturqualität 226
6.1.2Prozessqualität 227
6.1.3Ergebnisqualität 228
6.2Die Normenreihe DIN EN ISO 9000.ff. 229
6.2.1Die Normenreihe 9000:2008 229
6.3EFQM 231
6.4TQM 231
6.5KTQ 232
6.5.1Die Gründung der KTQ 232
6.5.2Ausblick 233
6.6Das Null-Fehler-Prinzip 234
7Maßnahmen zur Qualitätssicherung 236
7.1Interne Qualitätssicherung 236
7.1.1Anleiter, Mentoren, Paten etc. 236
7.1.2Arbeitsabläufe/Pläne 237
7.1.3Betriebsärztliche Untersuchung 240
7.1.4Delegation 241
7.1.5Dienstpläne 248
7.1.6Dienstanweisungen 253
7.1.7Dienst- und Teambesprechungen 254
7.1.8Einarbeitungsmappe 255
7.1.9Fachliteratur 263
7.1.10Fort- und Weiterbildung 264
7.1.11Maßnahmenkatalog 266
7.1.12Merkblätter 276
7.1.13Organigramm 276
7.1.14Pflegeleitbild 278
7.1.15Pflegehandbuch 279
7.1.16Pflegekonzept 280
7.1.17Pflegestandards 281
7.1.18Pflegevisite 286
7.1.19Qualitätsbeauftragte 297
7.1.20Qualitätshandbuch/Pflegequalitätshandbuch 302
7.1.21Qualitätszirkel 311
7.1.22Schweigepflicht 312
7.1.23Sicherheitsmaßnahmen (BGW) 316
7.1.24Stellenbeschreibung 317
7.1.25Übergabe 317
7.1.26Verfahrensanweisung 322
7.1.27Verhaltensanweisung 323
7.1.28Pflegedokumentation 324
7.1.29Expertenstandards 361
7.2Externe Qualitätssicherung 373
7.2.1Berater 373
7.2.2Auditoren 375
7.2.3Zertifizierungen 375
7.2.4Begehungen/externe Audits 377
7.2.5Kooperation mit anderen Institutionen 378
7.2.6Konferenzen 378
7.2.7Treffen/Meetings 378
7.2.8Mitgliedschaft in einem Berufsverband 379
8Die häufigsten Mängel bei der Qualitätsprüfung 380
Definitionen und Abkürzungen 383
Literatur 384
Register 386
Back Cover 390